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31 agosto 2017

El suceso del mes

Villaverde Bajo

Representación esquemática:

Suceso:

Incumplimiento de parada comercial prescrita

Descripción de los hechos y análisis de Ficbilidad Humana:

  • Hechos:

Tren de Cercanías con una composición de la S/465, procedente de Parla y con destino Colmenar Viejo, no efectúa la parada comercial prescrita en la estación de Villaverde Bajo deteniéndose 262m. después de la señal de salida S1/2 que indicaba vía libre por actuación del maquinista sobre el manipulador de freno. Tras estar detenido 8”, el tren inicia retroceso sin la correspondiente autorización del PM y desde la misma cabina de conducción. Durante el retroceso, el equipo ERTMS provoca frenada de urgencia a los 15m de iniciado el retroceso; el maquinista desconecta el equipo y continúa con el retroceso en las mismas condiciones rebasando la señal de entrada E4 en indicación de parada, y al pasar la cabina habilitada por la baliza de la señal de salida S1/2 el ASFA provoca la urgencia. El tren se estaciona finalmente en andén para realizar las correspondientes operaciones comerciales.

  • Elemento contextuales de la tarea:

Entorno operacional

Tren / Cercanías

Tarea

Realización de una parada comercial prescrita

  • Análisis de la conducta:

Se consideran los siguientes errores:

  • No comprobación de la parada comercial en libro de horario.
  • Retroceder sin autorización.
  • Realizar el retroceso desde la cabina contraria al movimiento.
  • Rebase de la señal de entrada en indicación de parada.

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

  • Antes de prestar servicio, comprobar que el libro de horario está debidamente actualizado y revisar los puntos de parada comercial previstos. Tras realizar una parada comercial, consultar cual es la parada comercial siguiente.
  • En caso de que no se realice una parada comercial prescrita o esta se realice fuera del andén, solicitar autorización de retroceso para efectuar el estacionamiento correctamente. Una vez que se tenga dicha autorización, cambiarse de cabina para realizar el correcto estacionamiento; NUNCA realizar la maniobra de retroceso desde la cabina contraria al movimiento. Los riesgos que conlleva son muy altos (colisiones, arrollamiento de personas, rebases de señal…) y el gesto de cambiarse de cabina requiere muy poco esfuerzo.
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