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16 agosto 2016
Humanes - talleres
Representación esquemática:
Suceso:
Colisión con topera
Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:
- Hechos:
Maniobra consistente en cambiar de vía dos unidades S/446 de vía pasando por mango con topera. Las unidades se encuentran en marcha; inmediatamente después de poner el inversor en marcha adelante desde cabina delantera, llegando a alcanzar los 28 km/h. Durante la aproximación a topera se va reduciendo la velocidad de forma progresiva hasta los 15 km/h, velocidad a la que se produce la colisión con la misma, habiendo transcurrido 76 segundos desde el inicio del movimiento y recorrido 430 m.
Se comprueba que la presión de aire de los distribuidores no había alcanzado los niveles de funcionamiento normal para su actuación efectiva sobre los mecanismos de freno.
- Elementos contextuales de la tarea:
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Entorno operacional |
Maniobras / Cercanías |
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Tarea |
Inicio de la marcha para cambio de vía sobre topera |
- Análisis de la conducta:
Se consideran las siguientes causas:
- Prisas en la realización de la tarea (llevan a no comprobar efectividad del freno).
Recomendaciones de Buenas Prácticas:
- Antes de iniciar la marcha, asegurar la efectividad del freno; en ciertos vehículos es necesario comprobar que la carga del circuito de freno es efectivo. Siempre es recomendable, como mínimo, hacer una prueba de efectividad del freno de emergencia (seta).
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En la aproximación a toperas o puntos de peligro, llevar a cabo actuaciones previas sobre el freno del vehículo para comprobar su efectividad.
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En caso de comprobar con antelación suficiente de que el freno no es efectivo, hacer uso inmediato del freno de emergencia (seta), asegurando la detención del vehículo y/o minimizando el riesgo consecuente (rebase de señal, colisión, etc.).
