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5 agosto 2016
Cunit
Representación esquemática:
Suceso:
Rebase de señal de salida
Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:
- Hechos:
Tren de Media Distancia con composición de la S/499, procedente de Barcelona Estació-França y con destino Reus, se detiene ante la señal de salida S1/1 que se encontraba ordenando parada en la estación de Cunit (el tren no tiene programada parada comercial en esta estación). Una vez detenido, el Jefe del CTC le comunica que circulará por vía II al tener avería de electrificación en vía I y le pasa un telefonema indicándole una limitación temporal de velocidad no señalizada. El tren reanuda la marcha aún con la señal de salida en indicación de parada, y a la velocidad de 17km/h, el maquinista actúa sobre el pulsador de rebase autorizado rebasando la señal de salida S1/1. El Jefe del CTC, al detectar el rebase, le ordena la detención inmediata. Una vez detenido, el maquinista se cambia de cabina y realiza retroceso autorizado hasta estacionarse en la estación de Cunit en donde queda suprimido el tren.
- Elementos contextuales de la tarea:
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Entorno operacional |
Media Distancia. |
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Tarea |
Recepción de notificación por telefonema con tren detenido ante señal en indicación de parada |
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Señales e instalaciones |
Establecimiento de vía única temporal por avería en catenaria |
- Análisis de la conducta:
Se consideran las siguientes causas:
- Expectativas (no contrastar acción de rebase tras notificación por telefonema).
Recomendación de Buena Práctica:
- En todas las comunicaciones con el regulador de tráfico, es muy importante poner la máxima atención a la información, comprendiendo, anotando y confirmando el mensaje, así como planteando cualquier duda que pueda surgir para llevarla a cabo.
- Antes de llevar a cabo una orden o información, comprobar que se puede cumplir, revisando las acciones inmediatas anteriores, especialmente cuando esa orden o información se da cuando el tren se encuentra delante de una señal en indicación de parada.
- Rebasar una señal en indicación de parada sin autorización conlleva un riesgo con consecuencias imprevisibles; por tanto, no actuar nunca sobre los dispositivos de rebase de los equipos de seguridad sin tener seguridad de que tenemos autorización para hacerlo.
- En situaciones críticas de circulación, llevar a cabo una doble verificaciónantes de actuar, y nunca dar por hecho nada que no se haya confirmado objetivamente con anterioridad.
