ANÁLISIS DE ACCIDENTES: EL SUCESO DEL MES MARZO 2014

Representación esquemática:

Suceso:

Rebase de señal de salida

Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:

• Hechos:

Tren de mercancías remolcado por locomotora S/253 de 530 m de longitud y 524 toneladas de peso, es apartado en la vía IV de la estación de Dueñas. Durante el estacionamiento y aproximación a la señal de salida en indicación de parada, la regulación de la velocidad se lleva a cabo haciendo uso de la velocidad prefijada de la locomotora. Al paso por la baliza previa, el maquinista actúa sobre el freneo directo de la locomotora cortando la actuación de la velocidad prefijada. Segundos después actúa sobre el freno del tren, no pudiendo evitar el rebase de la señal de salida que se produce a una velocidad de 4 km/h. Aproximadamente  90 segundos después de la detención, el tren retrocede sin autorización 10 m. hasta estacionarse detrás de la señal.

• Elementos contextuales de la tarea:

• Análisis de la conducta:

Se consideran las siguientes causas: 

  - Aproximación a señal en parada con velocidad prefijada.

  - Desvío de la atención en el acercamiento a señal en indicación de parada.

  - Retroceso de tren sin autorización.

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

Durante el proceso de aproximación a señales en indicación de parada, así como para reducciones significativas de velocidad, nunca utilizar la velocidad prefijada. En estos casos, desconectar la velocidad prefijada y regular la velocidad manualmente hasta la detención. Especialmente en trenes de mercancías, el uso inadecuado de la velocidad prefijada puede conllevar otros riesgos como roturas de ganchos, movimiento de la carga, etc., que con la conducción manual es poco probable que ocurran. En todo caso, durante la aproximación a señales, prestar toda la atención a la tarea, evitando cualquier otra actuación, asegurando la detención segura delante de la señal.