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3 agosto 2016
Madrid Chamartín
Representación esquemática:
Suceso:
Rebase de señal.
Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:
- Hechos:
Tren de Cercanías con composición de la S/446, procedente de Alcalá de Henares y con destino Madrid P. Pío, tras la parada comercial en Madrid Chamartín, reanuda la marcha y se detiene ante la señal de salida SP1 (salida lado Pitis) en indicación de parada. El Centro de Regulación de Tráfico le comunica al maquinista que la aguja A20 no comprueba en ninguna posición, lo que el tren debe retroceder hasta vía 9 para poder establecer itinerario alternativo de salida. El maquinista se cambia de cabina antes de iniciar el retroceso, activa el ASFA digital en modo básico y reinicia la marcha con velocidad prefijada; el tren pasa por la señal de entrada EP6 en indicación de anuncio de parada, produciéndose el rebase de la señal S2/9A en indicación de parada a 27 km/h. Tras el rebase, el maquinista rearma el sistema ASFA y reanuda la marcha sin autorización, estacionándose en vía 9 ocupada (en esa misma vía se encontraba estacionado otro tren de Cercanías).
- Elementos contextuales de la tarea:
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Entorno operacional |
Maniobras / Cercanías |
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Tarea |
Retroceso desde señal de salida, para establecer otro itinerario alternativo de salida. |
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Señales e instalaciones |
Avería en cambio de salida. |
- Análisis de la conducta:
Se consideran las siguientes causas:
- Falta de confirmación de los movimientos a realizar.
- Expectativas.
- Utilización de velocidad prefijada en la realización de maniobras
- Reanudación de la marcha sin autorización tras frenada de emergencia equipo ASFA al paso por baliza de señal.
Recomendaciones de Buenas Prácticas:
- En la realización de maniobras es fundamental entender y confirmar los movimientos a realizar, en especial los puntos de inicio y final de las mismas.
- Confirmar siempre la autorización de los movimientos previstos a través de la indicación de las señales.
- Ante una actuación de la protección (frenada de emergencia) de un equipo de seguridad, asegurarse que tenemos autorización para continuar antes de reanudar la marcha.
- En los movimientos de maniobras, nunca utilizar la velocidad prefijada. El control del vehículo y los tiempos de reacción serán mejores con una conducción manual.
