ANÁLISIS DE ACCIDENTES: EL SUCESO DEL MES ENERO 2014

Representación esquemática:

Suceso:

Rebase de señal de maniobras y talonamiento de cambio

Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana

• Hechos:

Maniobra con composición de Media Distancia de la S/599 dirigida por el Jefe de Circulación y realizada por el Maquinista en comunicación mediante radiotelefonía, consistente en pasar de vía 9 a vía 17 (vía de lavado). Se establece itinerario por la vía de topera AM1. Una vez estacionado el automotor en vía de topera, su maquinista realiza el cambio de cabina y debido a la influencia de los rayos solares percibe la señal M1 en rebase autorizado;  reinicia la marcha y a la velocidad de 3km/h rebasa la señal M1 que ordenaba parada talonando posteriormente el cambio, deteniéndose a continuación. El itinerario estaba establecido para tren de Mercancías que se encontraba estacionado en la vía 2 para salir en sentido contrario al del movimiento de maniobras.

• Elementos contextuales de la tarea:

• Análisis de la conducta:

Se consideran las siguientes causas:

     - Inadecuada percepción de la indicación de la señal por influencia de la luz solar.

     - No verificación de autorización de movimiento.  

     - No comprobación del itinerario a seguir.   

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

En la realización de maniobras con señales en indicación rebase autorizado rojo+blanco fijo,  en situaciones de incidencia solar:

• Recabar toda la información necesaria para la realización de la operación.

• Comprobar y verificar la indicación de las señales (la luz blanca puede percibirse de forma diferente a distintas distancias).

• Informar al responsable de circulación de cada movimiento antes de iniciarlo

• Comprobar que el itinerario está preparado para el movimiento a realizar (no asegura el movimiento pero es una información que permite evitar mayores consecuencias)