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20 agosto 2015
Villafría
Representación esquematica:
Suceso:
Rebase de señal, arrollamiento, calce y descarrilamiento.
Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:
- Hechos:
Maniobra consistente en encabezar un tren situado en vía paralela; el Jefe de Circulación se equivoca al establecer itinerario y lo realiza por el lado contrario al de la maniobra a realizar, comunicándole al maquinista que puede tirar. El maquinista, inicia la marcha por el lado correcto pero conduciendo desde cabina contraria, lo que le impide ver la señal que ordena parada, el itinerario mal establecido y el calce antideriva levantado.
- Elementos contextuales de la tarea:
Entorno operacional |
Maniobras |
Tarea |
Maniobra de cambio de vía para encabezamiento de tren. |
- Análisis de la conducta:
Se consideran las siguientes causas:
- Itinerario mal establecido
-Conducción desde cabina contraria
Recomendaciones de Buena Práctica:
Realizar siempre la maniobra desde la cabina más favorable para la seguridad, asegurando siempre que las condiciones lo permitan, que las señales autorizan el movimiento y que el itinerario se encuentra correctamente establecido y libre de obstáculos.