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19 agosto 2015
L' Espluga Francolí (AV)
Representación esquemática:
Suceso:
Rebase de señal de salida
Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:
-
Hechos
Tren procedente de Vigo con destino Barcelona, circulando con ETCS N1 y con 21' de retraso, es detenido en la estación de L´Espluga de Francolí para dar paso a otro tren. Cuando la señal de salida cambia a aspecto rojo+azul fijo el tren reinicia la marcha rebasando la señal, siendo detenido por actuación del equipo ETCS, rebasando la señal en 21 m.
- Elementos contextuales de la tarea
Entorno operacional |
Alta Velocidad |
Sistema de ayuda a la conducción |
ETCS N1 |
Tarea |
Reinicio de la marcha con ETCS tras detención ante señal |
-
Análisis de la conducta
Se consideran las siguientes causas:
- Expectativas (en cuanto pase el otro tren y libre el cantón salgo)
- Presión de tiempos por retraso del tren
- Hábito adquirido en otros entornos (ante un cambio en el aspecto de la señal se tiende a iniciar la marcha).
Recomendaciones de Buena Práctica:
En los entornos de Alta Velocidad circulando con ETCS N1, este tipo de errores ya han ocurrido en diversas ocasiones y en casi todas ellas se cumplen dos factores: el tren circula con retraso, el maquinista es conocedor de la indicación de las señales, el maquinista circula habitualmente por vías de ancho nacional y se crean expectativas de paso y distancia con otros trenes.
Se recomienda:
- Confirmar nuestras expectativas buscando siempre la indicación de las señales, pero más que para confirmar nuestras creencias, para rechazarlas en caso contrario (aspecto de la señal contrario a nuestras expectativas).
- Efectuar una doble verificación, asegurando la acción a realizar antes de iniciar la acción, especialmente en situaciones de presión de tiempos propias o debidas a terceros (ejem.: retraso del tren).