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19 agosto 2015

El suceso del mes

L' Espluga Francolí (AV)

Representación esquemática:

 

 

Suceso:

Rebase de señal de salida

 

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:

  • Hechos

Tren procedente de Vigo con destino Barcelona, circulando con ETCS N1 y con 21' de retraso, es detenido en la estación de L´Espluga de Francolí para dar paso a otro tren. Cuando la señal de salida cambia a aspecto rojo+azul fijo el tren reinicia la marcha rebasando la señal, siendo detenido por actuación del equipo ETCS, rebasando la señal en 21 m.

  • Elementos contextuales de la tarea

Entorno operacional

Alta Velocidad

Sistema de ayuda a la conducción

ETCS N1 

Tarea

Reinicio de la marcha con ETCS tras detención ante señal                                 

  • Análisis de la conducta

Se consideran las siguientes causas:

   - Expectativas (en cuanto pase el otro tren y libre el cantón salgo)

   - Presión de tiempos por retraso del tren

   - Hábito adquirido en otros entornos (ante un cambio en el aspecto de la señal se tiende a iniciar la marcha).

 

Recomendaciones de Buena Práctica:

En los entornos de Alta Velocidad circulando con ETCS N1, este tipo de errores ya han ocurrido en diversas ocasiones y en casi todas ellas se cumplen dos factores: el tren circula con retraso, el maquinista es conocedor de la indicación de las señales, el maquinista circula habitualmente por vías de ancho nacional y se crean expectativas de paso y distancia con otros trenes.

Se recomienda:

  • Confirmar nuestras expectativas buscando siempre la indicación de las señales, pero más que para confirmar  nuestras creencias, para rechazarlas en caso contrario (aspecto de la señal contrario a nuestras expectativas).
  • Efectuar una doble verificación, asegurando la acción a realizar antes de iniciar la acción, especialmente en situaciones de presión de tiempos propias o debidas a terceros (ejem.: retraso del tren).
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