ANÁLISIS DE ACCIDENTES: EL SUCESO DEL MES MARZO 2016

Representación esquemática:

Suceso:

Rebase de señal de entrada

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:

• Hechos:

Tren de Alta Velocidad concomposición de la S/112, procedente de León y con destino Madrid-Chamartín, encuentra una Limitación Temporal de Velocidad (80km/h); su maquinista la reconoce en el ASFA digital (modo AV) al paso por la baliza del anuncio de LTV. El tren continúa la marcha, pasa a 79km/h por la baliza previa de la señal avanzada E´CS4 en anuncio de parada (desde esta baliza no se ve la señal avanzada) y 2” después el maquinista actúa sobre el pulsador de reconocimiento LTV. En ese momento, pasa por el fin de LTV. A partir del reconocimiento en el ASFA, el tren aumenta progresivamente la velocidad hasta los 101km/h, provocándose urgencia al superar el control de velocidad establecido. Una vez detenido el tren, el maquinista reanuda la marcha y al paso por la baliza previa de la señal de entrada ECS4 en parada, circulando a 116km/h, el ASFA digital provoca la urgencia. El tren en su recorrido rebasa la señal de entrada ECS4 de la Bifurcación Vilecha que se encontraba ordenando parada a 72km/h. Quedando detenido a 158m de la señal.

• Elementos contextuales de la tarea:

• Análisis de la conducta:

Se consideran las siguientes causas:

• No actuar en el pulsador de reconocimiento correspondiente.
• Exceder la velocidad de control del ASFA digital.
• Desvío de la atención (olvido tras frenado de urgencia).
• Aumentar la velocidad antes de cumplimentar la LTV.

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

• Actuar sobre el pulsador de reconocimiento correspondiente del equipo embarcado acorde con las indicaciones recibidas, para que las indicaciones en el display y el control de velocidad del sistema de seguridad, correspondan con la situación real en la que circulamos.

• Cumplimentar totalmente las LTV hasta el paso completo del tren.

• Ante una actuación del sistema de protección del equipo de seguridad, considerar siempre que el equipo ha cumplido con su funcionalidad. Al reiniciar la marcha debemos ir muy pendientes del estado de las señales y de las condiciones de circulación, puesto se puede haber perdido la supervisión que nos brinda el sistema de seguridad embarcado.

• Tras el paso por una señal en indicación restrictiva (anuncio de parada) centrar toda la atención en ponerse en condiciones de parar ante la señal siguiente dejando al margen otras tareas y circunstancias anteriores.

• En las aproximaciones a entradas de Bifurcaciones poner especial atención a las órdenes de las señales que la protegen. Antes del inicio del servicio realizar una representación mental del itinerario a recorrer, visualizando estos puntos críticos.