Representación esquemática:

Suceso:

Movimiento No Autorizado

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:

• Hechos:

Tren de Larga Distancia procedente de Madrid-Chamartín y con destino El Ferrol, en la estación de Toro le entregan BOI comunicándole que "Circulará con Bloqueo Telefónico entre Toro y Zamora por avería en BLAU"; el tren reanuda la marcha, encontrando la señal avanzada y la señal de entrada de Monte la Reina (estación intermedia entre Toro y Zamora) giradas y sin presentar sus focos a los trenes, pasando por la señal de entrada a 122km/h. El Jefe de Circulación de Monte la Reina no presenta la señal de paso y el tren pasa por la estación sin detenerse, no cumplimentando las prescripciones del BTS.

Establecida la circulación al amparo del BTS por puesta en servicio de nuevo enclavamiento en la estación de Monte la Reina (fuera de servicio temporalmente), regulado por la Consigna ATO y Noticia TO (No conocidas por el maquinista).

• Elementos contextuales de la tarea:

• Análisis de la conducta:

Se consideran las siguientes causas:

• No actuar según normativa en función del Bloqueo Telefónico Supletorio.

  • No comprobación de órdenes / informaciones.

  • Expectativas.

  • Documento no recibido en tiempo

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

• En las tareas poco habituales o en situaciones degradadas, la falta de práctica y el olvido pueden llevarnos al error; si no estamos seguros de la forma de actuar es preferible preguntar o disponer previamente un procedimiento basándose en la situación a modo de lista de chequeo que nos sirva de guía en los pasos a dar.
• No circular en base a las expectativas, verificar y comprobar la documentación reglamentaria, cada situación es única y distinta a la anterior.