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26 agosto

Monforte de Lemos

Representación esquemática:

 

 

 

Suceso:

Rebase de señal de maniobras con arrollamiento de calce y descarrilamiento

 

Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:

  • Hechos:

Locomotora de mercancías situada en vía de apartado de Monforte es preparada por maquinista titular y dada dispuesta al responsable de Circulación para encabezar tren de mercancías. Mientras tanto, en vía I, se prepara otra maniobra de paso de locomotora de cabeza a cola de tren de viajeros, estableciendo itinerario parcial por vía II próxima a vía de apartado 2B donde se encuentra la locomotora de mercancías. El maquinista de la locomotora de mercancías se pone en comunicación telefónica con el Centro de Gestión. Cuando observa que la señal S2/2 correspondiente a la vía II cambia a aspecto de rebase autorizado, inicia el movimiento no pudiendo evitar el arrollamiento del calce situado a 1.5 m después de señal M20, produciéndose el descarrilamiento de la locomotora.

  • Elementos contextuales de la tarea

Entorno operacional

Maniobras-Mercancías

Tarea

Encabezamiento de locomotora a tren/Inicio de servicio

Señales/ infraestructuras

Señal de salida de vía de culatón baja sin baliza situada a la derecha y posterior a señal alta de vía II; señal de salida de vía II adyacente situada a la  derecha con indicadora de dirección

  • Análisis de la conducta

Se consideran las siguientes causas:  

  1. Confusión de señal.
  2. Expectativas.
  3. No verificación de señal que afecta al movimiento.

 

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

  • En los movimientos de maniobras, entender y tener claro en qué va a consistir la misma.
  • Identificarse correctamente en todos los casos y solicitar aclaraciones en caso de dudas; recordar que posiblemente no somos la única maniobra en la estación.

  • Antes de iniciar el movimiento de una maniobra, esperar la orden de inicio por parte del encargado de la misma o solicitar confirmación de inicio de movimiento.

  • En todo caso, verificar la indicación de la señal y corroborar que el itinerario se encuentra bien establecido y libre de obstáculos.  

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