ANÁLISIS DE ACCIDENTES: EL SUCESO DEL MES OCTUBRE 2014

Representación esquemática:

Suceso:

Rebase de señal de entrada

Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:

• Hechos:

Tren AV con material S/100 circulando hacia Barcelona con ETCS N1 en FS, en la aproximación a Les Borges recibe una EoA (fin de autorización de movimiento); el  maquinista se pone en comunicación con el CRC quien le indica que hay varios circuitos de vía ocupados y que le tendrán que autorizar el rebase. Una vez detenido delante de la señal, el maquinista se pone de nuevo en comunicación con el CRC, indicándole éste que lo llamarán cuando proceda la autorización de rebase. A los cinco minutos aprox.  le llaman para comunicarle por telefonema una limitación de velocidad a 160 km/h durante 14 km por falta de supervisión de detectores de caída de objetos. El maquinista actúa sobre el rebase EoA con el tren situado a 55 m de la señal, pasando a SR y rebasando la señal en indicación de parada (rojo); al paso por las balizas (44 segundos después de actuar sobre el rebase EoA) el sistema se le produce un TRIP deteniendo el tren.

• Elementos contextuales de la tarea:

• Análisis de la conducta:

Se consideran las siguientes causas:

  - No comprensión del mensaje.

  - Expectativas.

  - Desconocimiento particularidades interacción ETCS línea-vehículo.

Recomendación de Buena Práctica:

• Confirmar los mensajes verbales a través de telefonemas, su anotación para posterior consulta y la comprensión del mensaje a través de la visualización de actuaciones a realizar (mapa cognitivo).

• Recordar que para un rebase de señal autorizado por telefonema, son elementos fundamentales el Nº SEÑAL y CONDICIONES DE CIRCULACIÓN tras el rebase (marcha normal, marcha a la vista, etc.

• Tener presente  las características de la interacción de los equipos de línea con los sistemas embarcados (condiciones técnicas para un rebase de señal, etc.).