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11 agosto 2016
San Cristóbal Industrial
Representación esquemática:
Suceso:
Rebase de señal de entrada
Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:
- Hechos:
Tren de Cercanías, procedente de Aranjuez y con destino Madrid Chamartín, aprovechando la parada comercial de Getafe Industrial, el Jefe del CTC le pasa un telefonema indicándole que la señal de entrada E1 de San Cristóbal industrial se encuentra apagada y le dice al maquinista que cuando se encuentre detenido ante ella le autorizará el rebase. El tren reanuda la marcha, se detiene ante la señal apagada E1 de San Cristóbal durante ocho segundos, reinicia la marcha actuando sobre el rebase autorizado y rebasando la señal E1 sin la autorización de rebase correspondiente. Le avisa el responsable de circulación, el maquinista se detiene y a continuación le autorizan a estacionarse en San Cristobal en donde queda el tren suprimido.
- Elementos contextuales de la tarea:
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Entorno operacional |
Tren / Cercanías |
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Tarea |
Actuación ante señal apagada tras recibir comunicación de señal apagada |
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Señales e instalaciones |
Señal de entrada apagada |
- Análisis de la conducta:
Se consideran las siguientes causas:
- No comprensión del mensaje.
- No anotación y confirmación del mensaje.
- Expectativas.
Recomendaciones de Buenas Prácticas:
- Este tipo de situaciones comporta un riesgo muy alto debido a que el tren entra en una zona no autorizada, sin unas condiciones de circulación previamente definidas y con el convencimiento del maquinista de que su actuación es correcta con la consiguiente pérdida o disminución en la percepción de riesgo.
- Se considera necesario recordar a todos los maquinistas que las comunicaciones ferroviarias suelen estar enmarcadas en actuaciones o situaciones degradadas, por lo que debe confirmar y confrontar por doble partida (doble verificación) la información y el proceso que la comunicación conlleva.
- Por otra parte, es necesario hacer hincapié en dos de los elementos fundamentales de una autorización de rebase: las condiciones de circulación tras el rebase y el nº de la señal a rebasar; sin estos datos, no actuar sobre el dispositivo de rebase del correspondiente equipo embarcado.
