ANÁLISIS DE INCIDENTES/ACCIDENTES: EL SUCESO DEL MES MARZO 2012

Representación esquemática:

Suceso:

Rebase de señal de salida

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana

• Hechos

Locomotora S/252 aislada rebasa señal de salida S704 de vía IV de Córdoba a 19 km/h sin rebasar piquete de entrevías, tras haber iniciado marcha desde su estacionamiento a unos 170 m de la señal de salida.

• Elementos contextuales de la tarea

El maquinista inicia jornada en esta estación habiéndose presentado a su turno ½ h antes del suceso.
La señal S704 está situada a la izquierda de la vía y no dispone de flecha indicadora.
El maquinista no había realizado movimientos por esta vía anteriormente y esperaba entrada de un tren para efectuar su salida.

• Análisis de la conducta                                                                                                                                                                                       

Se consideran las siguientes causas.

   - Expectativa creada por entrada de tren

   - Confusión de señal 

Recomendaciones de Buena Práctica:

Antes de iniciar el movimiento asegurarse de cuál es la señal que lo autoriza.Prestar una especial atención en los casos de inicio de jornada (en especial tras descanso semanal) o cuando el movimiento se realice desde un punto o vía poco habitual.  

Las expectativas (suposiciones centradas en el futuro), pueden o no ser realistas por lo que, deben ser siempre contrastadas. Especial cuidado se debe tener conlas expectativas acompañadas de presión de tiempos, bien sean propias, bien derivadas de la producción.        

Otras medidas adoptadas:

Las señales confundidas se encuentran en diferentes líneas; no obstante, se ha instado a ADIF a que proceda a colocar flecha indicadora en señal S704 para evitar confusiones