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8 mayo 2015

El suceso del mes

Madrid Chamartín

Representación esquemática:

 

 

Suceso:

Rebase de señal de salida

 

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:

  • Hechos

Tren de cercanías compuesto por una unidad S/450 dotada de equipo ASFA digital, se estaciona en andén de vía 7 de Madrid Chamartín. Tras finalizar las operaciones comerciales de subida/bajada de clientes, reanuda la marcha pasando por la señal de salida interior S2/7 en indicación de anuncio de parada a la velocidad de 30 km/h aumentando progresivamente. Al paso por baliza de señal de salida totalizadora ST-2 (no dispone de baliza previa por diseño de infraestructura) a 37 km/h. actúa la protección del equipo ASFA digital produciendo frenada de emergencia. Tras rearmar el freno, el tren continúa la marcha llegando a alcanzar la velocidad de 32 km/h en el siguiente trayecto, pasando por la baliza previa de la señal siguiente en indicación de vía libre situada a unos 500 m., momento en el que se libera el control de velocidad de 40 km/h impuesta por el ASFA digital.

No se revela ninguna llamada al responsable de circulación (PM) antes de reiniciar la marcha tras el rebase de señal.

 

  • Elementos contextuales de la tarea

Entorno Operacional

Cercanías

Sistema de ayuda a la conducción

ASFA digital

Tarea

Relevo de maquinista

Salida de estación con señal de salidatotalizadora

En esta estación se produce el relevo por gráfico de maquinistas.

La señal de salida totalizadora no dispone de baliza previa, por diseño de infraestructura de la estación, confluyendo el haz de vías de la misma hasta unos metros antes de la señal totalizadora.

 

  • Análisis de la conducta

Se consideran las siguientes causas:

      -Desvío de la atención al inicio de la jornada

      -Inadecuada valoración del riesgo tras actuación de dispositivo de seguridad

 

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

Los inicios y finales de jornada son momentos en los que nuestra atención puede no estar totalmente centrada en la tarea. Presentarse en el puesto de trabajo con la suficiente antelación, comprobar disposición de mandos e indicación de las señales antes de iniciar la marcha centrando la atención exclusivamente en la conducción, son hábitos que evitan este tipo de errores al inicio de la jornada.

 

Ante presiones de tiempo propias o ajenas (retrasos, prisas, etc.), es necesario tomar las máximas precauciones pues un error puede llevarnos a perder aún más tiempo. Las prisas pueden ser la forma mas cara de ganar tiempo.

 

La función de protección de un sistema de seguridad es minimizar las consecuencias del error humano. Cuestionar o subestimar su correcta funcionalidad (emergencia) atribuyendo la actuación a un fallo técnico, especialmente en situaciones claras de actuación del equipo (paso por señales), conlleva un alto riesgo por lo que es necesario valorar siempre la actuación, comunicando al responsable de circulación lo sucedido y solicitando, si fuera necesario, nuevas condiciones de circulación.

 

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