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“Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios”
 
 
 
Guía editada por ESM que todo profesional del ferrocarril debe conocer.

“Quien olvida los errores del pasado está condenado a repetirlos” es la frase que ha inspirado la guía “Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios”, editada por el Instituto de Investigación en Seguridad y Factores Humanos (ESM), y que ayer fue presentada en la sede del Ministerio de Fomento en Madrid.

(27/10/2009) La publicación, pionera en esta materia, y con el carácter de guía, tiene como objetivo mejorar las condiciones de seguridad en la industria ferroviaria, a través de la difusión de conocimientos y técnicas de análisis organizativos tanto para la prevención de accidentes e incidentes como para la prevención de errores derivados de aspectos operacionales.

La guía, financiada por el Ministerio de Fomento y escrita por Baltasar Gil de Egea, Pilar Calvo Holgado y Carmen García Suárez, investigadores del ESM, está dirigida a todo el sector ferroviario: fabricantes y constructores de trenes, tranvías y metros, compañías operadoras, gestores de infraestructura, empresas de mantenimiento de material, mantenimiento de instalaciones y enclavamientos, diseñadores de puestos de control del tráfico y circulación, analistas de riesgos, técnicos de seguridad o personal con responsabilidad respecto a la seguridad del transporte guiado, asesores en seguridad, trabajadores, ingenieros y psicólogos, y, sobre todo, a todos aquellos cuyo cometido sea el de investigar accidentes ferroviarios.

Actuación humana

Ni los dispositivos técnicos ni la actuación humana son infalibles, ni los accidentes son atribuibles a una sola causa. Por este motivo, “Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios” analiza a lo largo de seis capítulos la prevención; los factores humanos en el sector ferroviario; la recogida de datos una vez producido el accidente; el análisis; y el informe y las barreras al error.

El libro-guía ayudará a investigar de forma sistemática el origen de los accidentes e incidentes debidos a factores humanos y organizativos, y facilitará la toma de decisiones para la gestión de la seguridad en cuanto a la mejora de la fiabilidad humana, señalando aquellos factores subyacentes operacionales que pueden estar comprometiendo la seguridad del sistema ferroviario.

Factor latente 


La guía distingue entre factor humano (influye positiva o negativamente en el rendimiento humano; factor de riesgo latente (por ejemplo, haber trabajado más de ocho horas), pero que hasta el momento no ha desencadenado ningún accidente en ese puesto o para esa tarea; y factor subyacente (cuando un error tiene lugar y se manifiesta como consecuencia de la fatiga, o la bajada de atención, por la monotonía, etc… de exceder un número de horas limitado).

El documento subraya que los accidentes deben investigarse en equipo, pues los más graves provienen de eventos complejos, en los que se encuentran implicadas diferentes técnicas de seguridad. Por lo tanto, no es realista pensar que una sola persona pueda contar con los conocimientos, experiencia y habilidades necesarias para investigar todos los aspectos relacionados.

Recogida de datos

En cuanto a la recogida de datos, los autores de la guía consideran que han de recogerse hechos concretos y objetivos, y no interpretaciones o juicios de valor. Por ello, el equipo de investigación tiene que estar especialmente entrenado en la técnica de la entrevista al personal implicado.

Asimismo, hay que evitar la búsqueda de responsabilidades, e investigar prioritariamente las variaciones, es decir, lo que no ocurre como de costumbre. Una rápida recogida de datos tras el acaecimiento del suceso, evitando así la pérdida de información o información distorsionada, es también fundamental.

Informe final

La redacción del informe final de un accidente o incidente por fallo humano tiene, según la guía, una importancia crucial, pues es lo que físicamente queda después de muchos días de trabajo del equipo investigador, y es el documento que se distribuye a todas las partes interesadas. El fin principal de este informe es definir una estrategia preventiva para el futuro, indicar las barreras o defensas al error humano que han fallado, y proponer las barreras y oportunidades de mejora necesarias para que no vuelva a suceder un fallo de las mismas características; y, si ocurriera, poder neutralizar sus consecuencias.

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