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19 mayo 2017
El Espinar
Representación esquemática:
Suceso:
Rebase de señal de salida
Descripción de los hechos y análisis de la Fiabilidad Humana:
- Hechos:
Tren de Media Distancia con composición de la serie 446, procedente de Cercedilla y con destino Segovia, pasa por la señal de entrada E1 de la estación de El Espinar (km. 35,500) en indicación de anuncio de parada a 50km/h y se detiene ante la señal de salida S1/1 en indicación de parada; el maquinista una vez parado ante ella, pulsa “detenido ante la señal”. El PM se pone en contacto con el maquinista y le comunica mediante telefonema que circulará con marcha a la vista por el km 37, por animales próximos a la vía. Tras la recepción del telefonema el tren reinicia la marcha y a 25km/h el maquinista actúa sobre el rebase autorizado rebasando la señal S1/1 que continuaba ordenando parada a 26km/h, sin la autorización de rebase correspondiente. Tras el rebase continua con marcha a la vista y al ser avisado por el PM, el tren se detiene.
- Elementos contextuales de la tarea:
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Entorno operacional |
Tren / Media Distancia |
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Tarea |
Recepción de notificación por telefonema, con tren detenido ante señal. |
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Contexto |
Animales próximos a la vía, aproximadamente a un km de la estación. |
- Análisis de la conducta:
Se consideran las siguientes causas:
- Iniciar la marcha sin que la señal lo permita o sin la autorización de rebase correspondiente.
- No comprensión del mensaje (no contrastar acción de rebase tras notificación por telefonema).
Recomendaciones de Buenas Prácticas:
Este tipo de situaciones comporta un riesgo muy alto debido a que el tren entra en una zona no autorizada, sin unas condiciones de circulación previamente definidas y con el convencimiento del maquinista de que su actuación es correcta con la consiguiente pérdida o disminución en la percepción de riesgo.
- Tomar conciencia del riesgo de confusión en notificaciones relativas a condiciones de circulación estando detenido ante una señal (Se debe anotar y confirmar el mensaje); recordar que necesitamos tener una autorización de rebase antes de franquear una señal que indique parada (verificar los datos anotados de la comunicación antes de ejecutar la orden).
- Dos de los elementos fundamentales de una autorización de rebase son:las condiciones de circulación tras el rebase y el nº de la señal a rebasar; sin estos datos, no actuar sobre el dispositivo de rebase del correspondiente equipo embarcado.
