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28 marzo 2017

El suceso del mes

Lutxana - Barakaldo

Representación esquemática:

Suceso:

Rebase de señal de entrada

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:

  • Hechos:

Tren de Cercanías con composición de la S/446, procedente de Intermodal Abando Indalecio Prieto y con destino Santurzi, durante la parada comercial de Zorrotza, el Jefe del CTC le pasa un telefonema indicándole que las señales de entrada E1 y de salida S1/1 de la estación siguiente (Lutxna-Barakaldo) se encuentran apagadas. El tren continúa la marcha, pasa por la baliza previa de la señal E1 (dando indicación de parada) a 37km/h y se detiene a 14m de la señal apagada E1 de Lutxana-Barakaldo. Transcurridos nueve segundos, reinicia la marcha actuando sobre el rebase autorizado y rebasando la señal E1 a 17km/h sin la autorización de rebase correspondiente. Tras el rebase el Jefe del CTC se pone en contacto con el maquinista, ordenándole su detención que se produce a 271m de la señal; el Jefe del CTC le autoriza a estacionarse y le cursa telefonema para rebasar la señal de salida S1/1 de Lutxana-Barakaldo.

  • Elementos contextuales y de la tarea:

Entorno operacional

Tren / Cercanías.

Tarea

Actuación ante señal apagada tras recibir comunicación de señal apagada

Señales/ infraestructuras

Señales de entrada y salida apagadas, por avería en instalaciones

 
  • Análisis de la conducta:

Se consideran las siguientes causas:  

  • Iniciar la marcha sin que la señal lo permita o sin la autorización de rebase correspondiente
    •   No comprensión del mensaje.

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

Este tipo de situaciones comporta un riesgo muy alto debido a que el tren entra en una zona no autorizada, sin unas condiciones de circulación previamente definidas y con el convencimiento del maquinista de que su actuación es correcta con la consiguiente pérdida o disminución en la percepción de riesgo.

  • Las comunicaciones ferroviarias suelen estar enmarcadas en actuaciones o situaciones degradadas, por lo que debe confirmar y confrontar la información y el proceso que la comunicación conlleva.

  • Dos de los elementos fundamentales de una autorización de rebase son:las condiciones de circulación tras el rebase y el nº de la señal a rebasar; sin estos datos, no actuar sobre el dispositivo de rebase del correspondiente equipo embarcado.

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