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28 marzo 2017
Lutxana - Barakaldo
Representación esquemática:
Suceso:
Rebase de señal de entrada
Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:
- Hechos:
Tren de Cercanías con composición de la S/446, procedente de Intermodal Abando Indalecio Prieto y con destino Santurzi, durante la parada comercial de Zorrotza, el Jefe del CTC le pasa un telefonema indicándole que las señales de entrada E1 y de salida S1/1 de la estación siguiente (Lutxna-Barakaldo) se encuentran apagadas. El tren continúa la marcha, pasa por la baliza previa de la señal E1 (dando indicación de parada) a 37km/h y se detiene a 14m de la señal apagada E1 de Lutxana-Barakaldo. Transcurridos nueve segundos, reinicia la marcha actuando sobre el rebase autorizado y rebasando la señal E1 a 17km/h sin la autorización de rebase correspondiente. Tras el rebase el Jefe del CTC se pone en contacto con el maquinista, ordenándole su detención que se produce a 271m de la señal; el Jefe del CTC le autoriza a estacionarse y le cursa telefonema para rebasar la señal de salida S1/1 de Lutxana-Barakaldo.
- Elementos contextuales y de la tarea:
Entorno operacional |
Tren / Cercanías. |
Tarea |
Actuación ante señal apagada tras recibir comunicación de señal apagada |
Señales/ infraestructuras |
Señales de entrada y salida apagadas, por avería en instalaciones |
- Análisis de la conducta:
Se consideran las siguientes causas:
- Iniciar la marcha sin que la señal lo permita o sin la autorización de rebase correspondiente
- No comprensión del mensaje.
Recomendaciones de Buenas Prácticas:
Este tipo de situaciones comporta un riesgo muy alto debido a que el tren entra en una zona no autorizada, sin unas condiciones de circulación previamente definidas y con el convencimiento del maquinista de que su actuación es correcta con la consiguiente pérdida o disminución en la percepción de riesgo.
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Las comunicaciones ferroviarias suelen estar enmarcadas en actuaciones o situaciones degradadas, por lo que debe confirmar y confrontar la información y el proceso que la comunicación conlleva.
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Dos de los elementos fundamentales de una autorización de rebase son:las condiciones de circulación tras el rebase y el nº de la señal a rebasar; sin estos datos, no actuar sobre el dispositivo de rebase del correspondiente equipo embarcado.