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31 octubre 2016

El suceso del mes

Moreda de Aller

Representación esquemática:

Suceso:

Rebase de señal de salida, con talonamiento y descarrilamiento.

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:

  • Hechos:

Tren de Cercanías del Servicio de Ancho Métrico con autopropulsado de la S/2600, procedente de Collanzo y con destino Ablaña, se estaciona en la vía 1 de la estación de Moreda de Aller, realizando la parada comercial prescrita. En esta estación tiene programado el cruce con otro tren de Cercanías procedente de Ablaña, para el cual se establece itinerario de entrada y salida por vía desviada 3. Tras finalizar las operaciones comerciales, y a la hora prevista, el maquinista del tren de vía 1, habiendo observado entrada del tren con el que tenía programado el cruce, reinicia la marcha rebasando señal de salida S1/1 que se encontraba ordenando parada a la velocidad de 37km/h, con posterior talonamiento de cambio y produciéndose el descarrilamiento de dos ejes del primer bogie sentido de la marcha. El tren queda detenido a una distancia de 75m desde la señal S1/1.

  • Elementos contextuales de la tarea:

Entorno operacional

Viajeros (Cercanías SAM)

Tarea

Reinicio de la marcha tras parada comercial y cruce programado.

Señales/ infraestructuras

Estación de la Red de Ancho Métrico. Bloqueo Automático de Vía Única (B.A.U.) con Control de Tráfico Centralizado (C.T.C.). Señal de salida alta situada a la derecha.

  •  Análisis de la conducta:

Se consideran las siguientes causas:

  • Reiniciar la marcha sin comprobar la orden de la señal de salida.
    1. Expectativas.
    2. Tarea rutinaria.

Recomendaciones de Buenas Prácticas:

  • No circular con el tren en base a las expectativas; comprobar siempre que las señales permiten el movimiento y, siempre que sea posible, que los itinerarios están bien establecidos.
  • Cada situación es única y distinta a la anterior, nunca debe darse nada por sentado.
  • Antes de reiniciar la marcha tras realizar una parada comercial, comprobar siempre que la señal de salida autoriza el movimiento; iniciar la marcha a velocidad reducida, alternando la comprobación de la señal de salida con otras observaciones de la tarea.
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