ANÁLISIS DE ACCIDENTES: EL SUCESO DEL MES FEBRERO 2013

Representación esquemática:

Suceso:

Salida de estación sin haber recibido la señal de "marche el tren" circulando con BTS.

Descripción de los hechos y análisis de Fiabilidad Humana:

• Hechos:

Tren de Media Distancia con composición de la S/470, procedente de Burgos y con destino Zaragoza, a las 16h.54´ efectúa parada comercial prescrita en la estación de Agurain-Salvatierra de Álava. Debido a una fuerte nevada no funciona el BAB, por lo que se establece el BTS entre Agurain-Salvatierra y Altsasua. La responsable de Circulación realiza entrega para su firma de un BOI notificándole al maquinista esta circunstancia, se despide del maquinista pero no le da la señal de marche el tren (ni siquiera dispone de los elementos necesarios). El maquinista lo entiende como una orden de marcha  y reinicia la marcha sin haber recibido la orden de  marche el tren preceptiva. La estación de Altsasua aún no ha comunicado la recepción del tren precedente.

• Elementos contextuales de la tarea:

• Análisis de la conducta:

Se consideran los siguientes errores:

 -Expectativas:    No confirmación de la expectativa generada a raíz del responsable de circulación (despedida)

 -Comunicación: Falta de asertividad al no requerir al responsable de circulación la señal de marche el tren, por un mal entendido compañerismo, ante las situaciones climatológicas dadas.

Recomendación de Buena Práctica:

La circulación con BTS implica una situación de riesgo, acentuándose por lo poco habitual de este tipo de circunstancias, por lo que es necesario cerciorarse, antes de iniciar la marcha, que se reúnen las condiciones que la aseguran.

Debe tenerse en cuenta que el BOI por sí solo no indica el momento de inicio de la marcha, siendo la señal de marche el tren el componente decisivo de la orden de marcha que define el momento de la salida del tren.

En situaciones de establecimiento de BTS:

• Leer con detenimiento las indicaciones del BOI antes de firmarlo.

• Requerir, en todo caso, la presentación de la señal de marche el tren con todos los elementos que la componen.

• No dejarse influir por presiones de tiempo ni por compañerismos mal entendidos que puedan trasgredir las normas de seguridad, exigiendo de manera asertiva, el cumplimiento de la norma en caso de que ésta no se cumpla.